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Altimètre en panne et manque de vigilance 13 mars 2009

Posted by Acturca in Istanbul, Turkey / Turquie.
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Air & Cosmos (France), 13 mars 2009, p. 40

Yann Cochennec

C’est la défaillance d’un des deux altimètres de bord qui a été le « facteur déclenchant » de l’accident d’un Boeing 737-800 de la Turkish Airlines, le 25 février. Ce jour-là, l’appareil, qui effectuait la liaison entre Istanbul et Amsterdam avec 127 passagers à son bord, s’est écrasé à 1 km de l’aéroport de Schiphol, lors de sa phase d’atterrissage, faisant neuf victimes et plusieurs blessés après avoir heurté le sol et s’être brisé en trois parties dans un champ boueux.

Fausse information. Le décryptage des enregistreurs de données de vol et de conversations dans le cockpit a tout de suite permis aux enquêteurs d’expliquer que l’appareil, alors qu’il se trouvait à une altitude de 1.950 pieds, a progressivement perdu de la vitesse. La cause : une panne de l’altimètre de gauche qui a soudainement indiqué que l’avion évoluait à moins de huit pieds, entraînant le pilote automatique à réagir immédiatement en réduisant les gaz. Nourri sans le savoir par une fausse information, le pilote automatique a préparé l’avion à se poser.

En 1 min 40 sec, le 737-800 est donc passé d’une altitude de 1.950 pieds à seulement 490 pieds avec une vitesse réduite à 95 nœuds avant que l’alarme de l’avertisseur de décrochage ne se déclenche et conduise le pilote aux commandes à remettre les gaz. Mais il était trop tard, le temps de transmission d’une mise à pleine poussée étant de 5 à 6 sec. En position légèrement cabrée, l’appareil a donc décroché, la partie arrière heurtant le sol la première, le reste du fuselage « s’aplatissant » dans un champ boueux.

Si le « facteur déclenchant » a été un altimètre défaillant, le « facteur aggravant » a été le manque de vigilance de l’équipage, ont indiqué les enquêteurs qui ont fait état du déclenchement d’une alerte sonore dans le cockpit. Une alerte qui se déclenche quand le train d’atterrissage n’est pas sorti à un moment où il doit l’être et que semble avoir ignorée un équipage alors en pleine séance de formation avec un copilote aux commandes, un commandant de bord vérifiant que le premier suit bien les procédures de préparation à l’atterrissage. Le tout sous l’œil d’un instructeur.

De son côté, Boeing a rappelé aux exploitants de 737 que, mis ou pas en mode pilotage automatique, il était vital « de surveiller avec soin les principaux instruments d’aide au pilotage (altitude, vitesse) pendant les phases cruciales de vol » et que plusieurs alarmes sonores et visuelles sont là pour alerter l’équipage sur le dysfonctionnement d’un altimètre. Outre celle qui se déclenche quand le train d’atterrissage n’est pas sorti, le clignotement permanent d’un voyant bleu pendant la descente de l’avion signale que les moteurs tournent au ralenti et que le passage de ce voyant bleu du mode « retard » au mode « arm » doit conduire le pilote à réagir.

Embêtant. Plus embêtant pour Turkish Airlines, l’analyse des données de vol a montré que l’altimètre en cause s’était déjà montré défaillant à deux reprises au cours des huit vols précédant l’accident et que, manifestement, aucune mesure corrective n’y avait été apportée. Ce qui a conduit l’Association des ingénieurs aéronautiques (AEI) à souligner l’importance « des retours d’incidents » au sein d’une compagnie aérienne et que ces manquements sont « extrêmement graves » en matière de sécurité aérienne. L’accident du 25 février est là pour le prouver.

Commentaires»

1. Altimètre - 11 octobre 2009

Merci pour ce rapport !
c’est très éclairant !


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